Io sottoscritto/a ( nome e cognome)
nato/a a il
e residente a in
CF
In qualità di ( specificare se genitore, zio, cugino ecc)
Del minore ( nome e cognome)
Nato/a a il
E residente a in
Recapito telefonico ( preferibile il cellulare)
richiedo la partecipazione al Casting organizzato nell’ambito del Raduno delle mamme autorizzando fin da ora l’utilizzo della immagine del minore nel caso vi fossero riprese televisive per reti sia nazionali che locali, riprese di video spot promozionali, scatti di immagini fotografiche per l’immagine e la diffusione della manifestazione, di enti o società.
Con la presente sono anche informato che la organizzazione del Raduno delle mamme richiede la quota di iscrizione pari a Euro 35,00 ( trentacinque) per la partecipazione al casting, per le spese di segreteria, la stampa, la progettazione e l'invio al mio domicilio di n. 1 copia della rivista Casting Moda Bimbi e nella eventualità il minore da me rappresentato venisse scelto per servizi fotografici, riprese, sfilate o altro che abbiano scopo pubblicitario e/ o promozionale per ditte o società commerciali, riviste o altro che non siano quelle del Raduno delle Mamme l’accordo di partecipazione ed eventuali contributi economici sono da concordare direttamente con i responsabili delle stesse e che l’organizzazione del Raduno delle mamme non è responsabile della scelta dei bambini e non ha nessuna persona coinvolta nella stessa ma svolge solo il ruolo di segreteria organizzativa.
La scelta dei bambini è di specifica competenza dei redattori e degli stilisti delle riviste, delle agenzie o delle società stesse.
Con la firma della presente liberatoria autorizzo il trattamento dei dati nel rispetto della legge sulla privacy, i dati saranno utilizzati per lo svolgimento della manifestazione e non ceduti ad altri.
Riccione 30 Giugno 2010
In fede
( nome e cognome in stampatello - firma)